Die Arbeit im therapeutischen Team setzt neben der hohen Professionalität und Expertise der jeweiligen Teammitglieder auch einen strukturierten Austausch zwischen den verschiedenen Professionen voraus. Dazu braucht es im Team abgestimmte Prozesse, die hier kurz im Überblick dargestellt werden:

• Alle Berufsgruppen erhalten am Aufnahmetag zu jedem Patienten standardisierte Basisinformationen (Stammblatt). Dies enthält alle zur Therapieeinleitung entscheidenden Angaben. Damit ist ein ärztlicher Therapieauftrag erfolgt. Dieser wird gegebenenfalls mündlich oder schriftlich ergänzt.
• Physiotherapie und Ergotherapie versorgen zeitnah jeden Patienten mit geeigneten Hilfsmitteln.
• Die Logopädie wird bei schluckauffälligen Patienten vor der ersten Nahrungsaufnahme in den Aufnahmeprozess eingebunden. Diese Tätigkeit wird an Sonn- und Feiertagen gemeinsam von Pflege und Ärztlichem Dienst übernommen.
• Physiotherapie, Ergotherapie und Sozialdienst sind bei jedem Patienten aktiv in den Assessmentprozess ab Aufnahmetag eingebunden.
• Psychologie und Logopädie erhalten am Aufnahmetag alle Basisinformationen zum Patienten. Sie werden im strukturierten Diagnostik- und Behandlungsprozess bei bestimmten Untersuchungsbefunden oder bei klinischer Auffälligkeit tätig.
• Alle Bereiche des therapeutischen Teams, der ärztliche Dienst sowie die Pflege entwickeln auf der Grundlage von Anamnese, Aufnahmebefund und Basis-Assessment aus eigener fachlicher Kompetenz und in Wahrnehmung der Wünsche des Patienten Therapieziele und Therapievorschläge.
• Im Rahmen von Therapieplankonferenz oder Vorbesprechung Chefarztvisite (spätestens innerhalb von drei Tagen) werden die Empfehlungen aller Therapiebereiche, der Pflege und des ärztlichen Dienstes unter fachärztlicher Verantwortung abgeglichen und ggf. zu Fernzielen weiterentwickelt. Daraus abgeleitet ergeben sich Zwischenziele und Zeitvorstellungen.
• Mit der Festlegung von Fernzielen, Zwischenzielen und Zeitvorstellungen beginnt die Entlassungsplanung quasi am Aufnahmetag. Angehörige werden je nach zukünftiger Einbindung in das Versorgungskonzept und unter Wahrung des Patientenwillens zeitnah involviert.
• Die Hilfsmittelverordnung erfolgt, sobald der zum Entlassungszeitraum bestehende Hilfsmittelbedarf absehbar wird und eine ggf. erforderliche Erprobung der bzw. Anleitung an die Hilfsmittel erfolgt ist. Die Verordnung erfolgt stets nach dem Prinzip „Verordnet wird so wenig wie möglich, aber so viel wie nötig“. Alle Verordnungen müssen über Sanitätshäuser mit Kostenvoranschlag an Kostenträger gesandt werden. Dort wird über Genehmigung des Hilfsmittels und den Lieferanten entschieden. Hierdurch entstehen zeitweise unvorhersehbare Verzögerungen. Die Entlassung erfolgt erst, wenn zwingend notwendige Hilfsmittel (Arztentscheidung) vorhanden sind bzw. am Entlassungstag zur Verfügung gestellt werden.
• Der Sozialdienst begleitet den gesamten Aufenthalt und steht für Patienten und die in die Weiterversorgung involvierten Angehörigen für Fragen zu Pflegeversicherung, anderen Anträgen, möglichen Versorgungsstrukturen und deren Finanzierung zur Verfügung.
• Die Behandlung wird durch Entlassungsassessment und Einschätzung des Behandlungserfolges evaluiert.